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Politique d'amélioration

Politique d’amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins

Une démarche portée par des valeurs partagées et construite à partir des besoins et du niveau de qualité attendu par les patients, leurs proches/aidants et les partenaires.

Engagement collectif Qualité & sécurité Patient & proches/aidants

La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins repose sur l’engagement et sur les valeurs partagées par l’ensemble des professionnels de l’établissement. Elle est établie en fonction des besoins et du niveau de qualité attendus par les patients, leurs proches/aidants et plus généralement par l’ensemble des usagers et partenaires, en prenant en compte les contraintes internes et externes spécifiques à l’établissement. Elle définit les orientations, les objectifs et les enjeux poursuivis par la Direction en termes de satisfaction des bénéficiaires.

Objectifs

CME • COPIL • CDU
  • 1
    Définir dans un programme d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (PAQSS) les objectifs à atteindre dans une recherche permanente de qualité et de sécurité des soins, en conformité avec les textes réglementaires et les recommandations de bonnes pratiques.
  • 2
    Élaborer des plans d’actions par secteur d’activité dans le cadre de Revues de Direction quadrimestrielles.
  • 3
    Assurer le développement de la démarche qualité et le suivi de son état d’avancement dans le cadre du référentiel de Certification de la Haute Autorité de Santé.
  • 4
    S’approprier les nouvelles méthodes d’évaluation (patient traceur / parcours traceur / traceur ciblé / audit système / observations) et les nouveaux outils de la procédure de Certification de la Haute Autorité de Santé.
  • 5
    Définir les missions de chacun en matière de qualité et de sécurité des soins, par la formalisation et l’application de documents qualité maîtrisés, ainsi que par la participation aux instances et à des groupes de travail.
  • 6
    Définir, dans le cadre du PAQSS, les actions d’amélioration à engager pour atteindre les objectifs fixés.
  • 7
    S’assurer, dans un souci d’efficience, que les moyens humains, matériels et financiers nécessaires sont mis en œuvre pour atteindre les objectifs.
  • 8
    Développer la culture qualité et sécurité des soins des professionnels de santé par une évaluation de la satisfaction du patient et le recueil de son expérience, en développant notamment la prévention de la maltraitance et une culture de la bientraitance.
  • 9
    S’assurer du déploiement de la qualité et de la sécurité des soins par l’intermédiaire de notre système de management par la qualité.

Politique & projet d’établissement

Cette politique, basée sur le développement permanent de notre structure et la responsabilisation forte de nos personnels et de nos praticiens, fait partie intégrante du projet d’établissement.

  • D’avoir une vision globale sur l’organisation, le management et la gestion des différents secteurs d’activité.
  • De fixer clairement les objectifs de l’établissement traduisant une stratégie permettant de s’adapter aux évolutions techniques, réglementaires et sociales et environnementales, voire de les anticiper.
  • De rassembler les professionnels autour d’une vision partagée du développement de l’établissement.

Déclinaison du projet

Le projet d’établissement se décline dans ses différents volets (Politiques / Projet Médical / Projet de Soins / Projet Social / CDU / Schéma Directeur des Systèmes d’Information / CPOM et CAQES / Évolution future de l’établissement) et prend en compte leurs traductions financières. Par les règles et les priorités qu’il détermine, il est le garant de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients.

Dispositif d’évaluations internes

L’établissement accorde au dispositif d’évaluation une place prépondérante au sein de son organisation, conformément à la PGC 09 « Dispositifs d’évaluations internes ».

  • Méthodes d’évaluations HAS : patient traceur, parcours traceur, traceur ciblé, audit système et observations.
  • Audits de pratiques formalisés en interne.
  • Revue de Direction « Visite terrain ».
  • Revues de pertinence des soins.
  • E-Learning elis@ : programme d’auto-formation à distance avec contenus pédagogiques et questionnaires en ligne accessibles 24h/24 ; QCM en fin de programme.
  • CREX et RMM : complètent le dispositif d’évaluations des pratiques professionnelles et peuvent déboucher sur une revue de pertinence des soins.

Le déploiement de ces méthodes d’évaluation contribue au développement d’une culture qualité et sécurité des professionnels de santé, notamment en :

  • Prenant en compte l’expérience du patient pour certaines d’entre elles.
  • Réunissant les professionnels de l’équipe autour de la prise en charge du patient tout au long de son parcours.
  • Favorisant les échanges et la communication entre les acteurs de la prise en charge et avec le patient.
  • Visant à l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins.

Satisfaction & expérience patient

Satisfaction des patients : l’évaluation de la satisfaction s’inscrit dans une démarche continue d’évaluation de la qualité des services offerts, en recueillant leurs expériences.

  1. Engagement dans la démarche nationale e-satis, copilotée par la HAS et le Ministère chargé de la Santé.
  2. Questionnaires « Contact du lendemain » adressés le lendemain de la sortie par SMS et/ou e-mail (Hospitalisation et Unité de Chirurgie Ambulatoire) pour évaluer l’état de santé.
  3. Questionnaires de satisfaction interne adressés aux patients d’Oncologie-Hématologie ambulatoire.
  4. Questionnaires internes adressés par SMS et/ou e-mail 4 semaines après la sortie afin d’évaluer le retour à domicile.
  5. Évaluations patient-traceur lors de l’entretien avec le patient.
  6. Recueil des avis des patients publiés sur les réseaux sociaux.

Instances

La qualité de la prise en charge concerne tous les professionnels de santé : de nombreuses instances intégrant toutes les catégories professionnelles sont en place au sein de l’établissement afin de mener une réflexion commune sur certains thèmes.

Développement durable

La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins prend en compte cette dimension, à l’origine d’une prise de conscience autour du développement durable : social, économique et environnemental.

Système qualité

Le système qualité de l’établissement est intégré à la démarche qualité globale des Établissements Sainte Marguerite, sous la responsabilité d’un Directeur ESM – Qualité, Risques et Vigilances, par délégation du Directeur Général, d’une Coordinatrice Qualité - Risques & Vigilances et d’une Assistante Qualité - Risques & Vigilances.

Cette démarche qualité est basée sur la prévention du risque et l’évaluation des pratiques professionnelles, selon les principes de la Certification AFNOR ISO 9001 dont les méthodes et outils qualité sont appliqués à l’ensemble des secteurs d’activité : Revue de Direction / PAQSS / système documentaire / suivi d’indicateurs / évaluation des pratiques professionnelles.

Management par la qualité

La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins de l’Hôpital Privé Marseille Vert Coteau, après une période de convergence des démarches de Certification HAS et ISO 9001, a fait le choix du seul référentiel de la Haute Autorité de Santé pour déployer son système global de management par la qualité.

La politique d’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins est communiquée sur le site internet de l’établissement :

  • À l’ensemble des professionnels dans l’espace professionnel.
  • Aux patients, à leur entourage et autres usagers dans l’espace patient – rubrique « Sécurité des Soins » – « Politique d’amélioration ».

La politique gestion des risques repose sur l’engagement et sur les valeurs partagées par l’ensemble des professionnels de l’Établissement. Elle est établie en fonction des besoins et du niveau de sécurité attendus par les patients, leur famille et plus généralement par l’ensemble des usagers et partenaires, en prenant en compte les contraintes internes et externes spécifiques à l’établissement.

Responsabilités, programme et plans d’actions

CGRAS • CME • COPIL

En matière de gestion des risques associés aux soins, la Direction de l’établissement, en collaboration avec la CME et le COPIL, a la responsabilité après avoir effectué un bilan de l’existant de :

  • Désigner un Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins (CGRAS).
  • Définir un programme d’actions de la gestion des risques associés aux soins.
  • Définir, adapter et mettre en place les structures pour le pilotage, la coordination et le traitement des risques.
  • Rédiger des plans d’actions réévalués en tant que de besoin (échéances, responsables, indicateurs de suivi et de réalisation).
  • Développer la culture de sécurité des soins et les pratiques de management associées.
  • Suivre la mise en œuvre du programme d’actions et en évaluer les résultats.

Périmètre des actions

Toutes actions ayant pour objet :

  • Les risques directement associés aux soins (organisation et coordination des soins, actes médicaux, hygiène, utilisation d’un produit de santé, gestion de l’information, etc.).
  • Les risques liés aux activités dites de soutien (effectif de personnel et gestion des compétences, équipements et leur maintenance, achats et logistique, système d’information, etc.).
  • Les risques liés à la vie hospitalière et à l’environnement (sécurité des personnes et des biens, etc.).

Politique et projet d’établissement

Cette politique, basée sur le développement permanent de notre structure et la responsabilisation forte de nos personnels et de nos praticiens, fait partie intégrante du projet d’établissement.

Le projet d’établissement dans le cadre des orientations stratégiques, des CPOM, ainsi que de la Certification HAS a permis :

  • D’avoir une vision globale sur l’organisation, le management et la gestion des différents secteurs d’activité, et de fixer clairement les objectifs traduisant une stratégie permettant de s’adapter aux évolutions techniques, réglementaires et sociales, voire de les anticiper dans un environnement « concurrentiel ».
  • De répondre aux exigences du référentiel de Certification HAS, en particulier du chapitre I « Management de l’établissement » du Manuel : Management stratégique (partie 1) / Management des ressources (partie 2) / Management de la qualité et de la sécurité des soins (partie 3).

Le projet d’établissement se décline dans ses différents volets (projet médical, projet de soins, projet social, système d’information, etc.) et prend en compte leurs traductions financières. Par les règles et les priorités qu’il détermine, il est le garant de la qualité et de la sécurité des soins délivrés aux patients.

  • La loi « HPST » (organisation régionale de la santé (PRS), gouvernance des hôpitaux, accès aux soins, prévention et santé publique…).
  • Le décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010 relatif à la lutte contre les événements indésirables associés aux soins (politique arrêtée par le Directeur de l’établissement en concertation avec la CME (art. R6111-2 CSP) ; mise en œuvre assurée par un coordonnateur (art. R6111-4 CSP)).
  • Le contexte sanitaire : CPOM, Certification HAS et CAQES.
  • Les indicateurs obligatoires (lutte contre les infections nosocomiales, indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins).
  • La tarification à l’activité et ses conséquences.
  • Le décret n° 2016-1151 du 24 août 2016 relatif au portail de signalement des événements sanitaires indésirables.
  • L’instruction n° SG/HFDS/2016/340 du 4 novembre 2016 relative aux mesures de sécurisation dans les établissements de santé.

Structures pour le pilotage, la coordination et le traitement des risques

Conformément au décret n° 2010-1408 du 12 novembre 2010, un Coordonnateur de la gestion des risques associés aux soins a été désigné ; il est en charge du Comité des Vigilances et de Gestion des Risques (COVIGERIS), instance transversale aux Établissements Sainte Marguerite.

Conformément à la réglementation et à son règlement intérieur, le COVIGERIS :

  • Développe un programme de gestion globale et coordonnée des risques (règlement intérieur, programme d’actions et plans d’actions) : objectifs, prévention et maîtrise des risques, sensibilisation, information, formation et évaluation du programme.
  • Coordonne les différentes vigilances sanitaires réglementaires instaurées dans chaque établissement.

Et ce, en concertation avec :

  • La personne responsable de la coordination générale des soins infirmiers, médico-techniques et de rééducation.
  • La commission des usagers (CDU).
  • L’équipe opérationnelle d’hygiène (EOH).
  • Le réseau de correspondants pour les vigilances réglementaires.
  • Les responsables du management de la qualité en prise en charge médicamenteuse, en stérilisation.
  • L’équipe de gestion de la qualité-sécurité (qualité-sécurité des soins, risques non médicaux).
  • Le réseau éventuel de référents médicaux et paramédicaux mis en œuvre au sein des services en tant que de besoin.
  • Le service de santé au travail.
  • Le médecin responsable du département d’information médicale (DIM).

Mise en œuvre

Organiser la gestion des risques consiste à impulser une politique et une culture de sécurité, définir les responsabilités afin d’avoir un impact sur les pratiques et, au plan technique, identifier les risques, les analyser puis les réduire.

  • S’assurer que la gestion des risques associés aux soins est efficiente dans chacun des établissements du groupe et la coordonner. Les plans d’actions précisent les actions communes et spécifiques à chaque établissement ; ils ne sont jamais figés dans le temps. La gestion des risques vise leur réduction par des mécanismes de prévention et de protection (identification, analyse, hiérarchisation, traitement). Des dispositions sont en place pour identifier et analyser a priori et a posteriori les risques. Les résultats des analyses permettent de hiérarchiser les risques et de les traiter. La gestion d’une éventuelle crise est organisée.
  • Établir la liste officielle des responsables et acteurs de la gestion des risques ; la diffuser auprès des instances et des professionnels.
  • Coordonner et uniformiser ces politiques par la définition et l’adoption d’outils communs ; concilier/harmoniser les procédures de gestion des risques :
    • afin de perfectionner la cohérence et la performance du système,
    • afin de faciliter la compréhension et augmenter l’adhésion des personnels concernés.
  • Rédiger et valider les documents qualité et les recommandations de bonne pratique encadrant la gestion des risques.

Organiser la vigilance sanitaire : renforcer la sécurité sanitaire par la connaissance des risques (signalement des événements, analyse, gestion des alertes, traçabilité des produits). Les vigilances sanitaires réglementaires s’appliquent aux produits de santé ainsi qu’aux cosmétiques.

  • S’assurer que les vigilances sanitaires sont opérationnelles et les coordonner.
  • Délimiter le périmètre des vigilances à encadrer (périmètre pouvant être étendu selon l’évolution des pratiques, textes et recommandations).
  • Établir la liste officielle des responsables et acteurs des vigilances ; la diffuser auprès des instances et des professionnels.
  • S’assurer que, dans chaque établissement, une politique de vigilance sanitaire et de sécurité transfusionnelle est en place.
  • Coordonner et uniformiser ces politiques par la définition et l’adoption d’outils communs.
  • Concilier/harmoniser les procédures de vigilance afin de perfectionner la cohérence et la performance et de faciliter la compréhension et l’adhésion.
  • Rédiger et valider les documents qualité et recommandations de bonne pratique encadrant les vigilances.
  • Assurer des échanges d’informations transversaux entre les professionnels impliqués.
  • Améliorer le recueil, le contenu, la circulation et la transversalité de l’information.
  • Développer et renforcer la communication interne (éviter la perte d’information) et externe (échanges techniques, réglementaires, méthodologiques).
  • S’assurer que les professionnels sont informés et formés à périodicité définie ; participer à la formation continue.
  • Évaluer les activités de vigilances sanitaires et la sécurité transfusionnelle.
  • Participer à la définition des méthodes et indicateurs permettant l’analyse, l’évaluation et le suivi des vigilances sanitaires et de la sécurité transfusionnelle.
  • Réaliser un bilan des alertes/déclarations, suites données, incidents en rapport et tout autre indicateur nécessaire.
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